尊敬的______老师：
您好！
您的学生________因______________________需请假__________学时，望老师批准。
（请假日期：__________年_____月_____日至__________年_____月_____日）
请假人：______________
_____________________学院
_______________________（班级）
联系电话__________________________________
班主任：（签字）________________________________
学办：（签字、盖章）________________________________
学院签字：_______________________________